【별지 서식】

수강료 환불 신청서

일련번호 :
신 청 인	성 명		전화번호
	생년월일
	주 소
환불신청사유
납 부 액
환불신청액
입 금 계 좌 (본인 또는 부모명의)		은 행 명 : 계좌번호 : 예 금 주 :
위와 같이 서울특별시 송파구 평생학습 진흥 조례 제18조에 따라 수강료 환불신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (인) 송파구 평생학습원장 귀하